SOBRE A ESPERA PELO PARTO NORMAL: (CONVERSAR COM A OBSTETRIZ E
O OBSTETRA)
□ Gostaria apenas do parto normal se for
espontâneo sem indução
□ Gostaria do parto normal apenas se for um
evento rápido
□ Gostaria do parto normal independente do
tempo, desde que o bebê esteja bem
□ Gostaria de aguardar ao menos 41 semanas de
gestação para indução do parto
□ Gostaria de aguardar ao menos 42 semanas de
gestação para indução do parto
□ Gostaria de aguardar o meu trabalho de parto
espontâneo independente da idade gestacional, mesmo que ultrapasse 42
semanas de gestação, desde que esteja tudo bem.
□ Gostaria da tentativa de indução do parto
normal, caso haja necessidade de adiantar meu parto por motivos clínicos (por
exemplo: hipertensão, diabetes, restrição de crescimento, rotura prematura das
membranas, entre outros)
□ Gostaria de aguardar ao menos 72h com a
bolsa rota fora de trabalho de parto para depois induzir o parto
□ Gostaria de receber orientações e alívio
adequado para a espera do parto normal caso tenha fase latente prolongada
e não ser submetida à cesárea com alegação de não estar dilatando
□ Gostaria da tentativa do parto normal mesmo
que o bebê esteja pélvico
□ Gostaria da tentativa da versão externa
cefálica caso o bebê esteja pélvico
□ Gostaria da tentativa do parto normal
independente do número de cesáreas anteriores
□ Gostaria da manutenção da tentativa pelo
parto normal caso meu bebê elimine mecônio durante o trabalho de parto, desde
que ele esteja bem e receba amnioinfusão, se necessário
SOBRE O TRABALHO DE PARTO (CONVERSAR COM A DOULA, A
OBSTETRIZ E O OBSTETRA)
□ Gostaria de ter meu trabalho de
parto em casa
□ Gostaria de ter meu trabalho de
parto no pré-parto coletivo
□ Gostaria de ter meu trabalho de
parto no apartamento
□ Gostaria que me acompanhasse durante o
trabalho de parto:
□ Meu (minha) acompanhante:
_________________________
□ Minha Doula: ________________________
□ Apenas a equipe obstétrica
□ Gostaria de ter liberdade de
movimentos
□ Gostaria de poder beber líquidos claros
(água, chá)
□ Gostaria de poder ingerir alimentos leves
□ Gostaria de reduzir ao mínimo o número de
exames vaginais
□ Gostaria de ter música ambiente
□ Gostaria de ter o máximo silêncio
□ Gostaria de ter luz suave
□ Gostaria de adequação da temperatura do
ambiente
□ Gostaria que não me rompessem
artificialmente a bolsa se não for necessário
□ Gostaria que não me aplicassem ocitocina se
não for necessário
SOBRE AS ROTINAS HOSPITALARES: (CONVERSAR COM A DOULA, A
OBSTETRIZ E O OBSTETRA)
□ Gostaria que não me
realizassem enteroclisma (lavagem intestinal)
□ Prefiro que me realizem enteroclisma
□ Gostaria que não me
realizassem tricotomia (raspagem dos pelos)
□ Gostaria que me
realizassem tricotomia parcial logo na admissão
□ Gostaria que me
realizassem tricotomia total logo na admissão
□ Gostaria de poder tomar banho durante o
trabalho de parto
□ Gostaria de ter camisolas e lençóis limpos à
disposição
SOBRE O LOCAL DO PARTO: (CONVERSAR COM A DOULA, A
OBSTETRIZ E O OBSTETRA)
□ Gostaria de ter meu parto em casa
□ Gostaria de ter meu parto no
pré-parto coletivo
□ Gostaria de ter meu parto no
apartamento
□ Gostaria de ter meu parto no
centro obstétrico
SOBRE O PARTO: (CONVERSAR COM A DOULA, A OBSTETRIZ E O
OBSTETRA)
□ Gostaria que me acompanhasse durante o
parto:
□ Meu (minha) acompanhante:
_________________________
□ Minha Doula: ________________________
□ Apenas a equipe obstétrica
□ Gostaria de realizar o parto na posição:
__________________
□ Gostaria de ter liberdade de movimentos
□ Gostaria de ter música ambiente durante o
parto
□ Gostaria de ter o máximo silêncio durante o
parto
□ Gostaria de ter luz suave durante o parto
□ Gostaria de adequação da temperatura do
ambiente
□ Gostaria de poder usar os meus óculos
□ Gostaria de poder escolher a posição mais
confortável para parir
□ Gostaria de poder tocar a cabeça do meu
bebê, assim que ele coroar
SOBRE OS MÉTODOS NATURAIS PARA ALÍVIO DA DOR: (CONVERSAR COM A
DOULA, A OBSTETRIZ E O OBSTETRA)
□ Gostaria de receber apenas métodos
naturais para alívio de dor (Massagens, Bola, alongamento, agachamento,
variações de posição, terapia frio/calor)
□ Gostaria da utilização
de banheira com água morna para alívio de dor
□ Gostaria de receber outros
métodos caso eu solicitar (Acupuntura, eletro-estimulação, Homeopatia)
□ Não gostaria de receber métodos
naturais para alívio de dor
SOBRE OS MÉTODOS ARTIFICIAIS PARA ALÍVIO DA DOR: (CONVERSAR
COM O OBSTETRA E O ANESTESISTA)
□ Gostaria de receber medicação para
dor apenas se eu solicitá-la
□ Gostaria de anestesia local no
período expulsivo caso haja a necessidade de episiotomia
□ Gostaria de peridural o mais cedo
possível
□ Gostaria de peridural no fim do
trabalho de parto
□ Gostaria raqui-anestesia no
expulsivo
□ Gostaria raqui-anestesia no
expulsivo apenas com a necessidade de fórceps de alívio
□ Gostaria que meu acompanhante me
apoiasse durante a aplicação da anestesia
□ Gostaria de levantar o mais cedo
possível após a recuperação anestésica
SOBRE A EPISIOTOMIA: (CONVERSAR COM O OBSTETRA)
□ Não gostaria de episiotomia em hipótese
alguma (e assino termo de responsabilidade)
□ Gostaria de episiotomia apenas em risco iminete
de laceração
□ Gostaria de episiotomia apenas em de risco
de vida para o bebê
□ Prefiro a episiotomia independente da
situação
SOBRE A OCITOCINA: (CONVERSAR COM O OBSTETRA)
□ Não gostaria de ocitocina em hipótese alguma
(e assino termo de responsabilidade)
□ Gostaria de ocitocina apenas por necessidade
□ Gostaria de ocitocina independente da
necessidade
SOBRE A AMINIOTOMIA ou rompimento artifical da bolsa: (CONVERSAR
COM O OBSTETRA)
□ Não gostaria de rompimento artificial da
bolsa em hipótese alguma (e assino termo de responsabilidade)
□ Gostaria de rompimento artificial da bolsa
apenas por necessidade
□ Gostaria de aminiotomia independente da
necessidade
SOBRE O FÓRCEPS: (CONVERSAR COM O OBSTETRA)
□ Não gostaria do fórceps de alívio em
hipótese alguma (e assino termo de responsabilidade)
□ Gostaria do fórceps de alívio apenas por
necessidade
□ Gostaria do fórceps de alívio independente
da necessidade
SOBRE A MANOBRA DE KRISTELLER: (CONVERSAR COM O OBSTETRA)
□ Não gostaria da manobra de Kristeller em
hipótese alguma
SOBRE O RECÉM-NASCIDO INDEPENDENTE DA VIA DE PARTO: (CONVERSAR
COM O OBSTETRA E O PEDIATRA)
□ Gostaria que o cordão fosse cortado e
clampeado somente depois que deixar de pulsar
□ Gostaria se possível que o cordão fosse
cortado por: ________________________
□ Gostaria de receber imediatamente o meu bebê
se estiver vigoroso
□ Gostaria de ser informada sobre o APGAR do
meu bebê
□ Gostaria de receber o meu bebê em contato
pele a pele
□ Gostaria de ficar com o meu bebê o tempo que
eu determinar, desde que em segurança
□ Gostaria que realizassem os primeiros
procedimentos no meu bebê em meu colo
□Gostaria que realizassem qualquer
procedimento na minha presença ou na de: ___________________
□ Gostaria que meu filho(a) não recebesse
aplicação de Colírio de Nitrato de Prata (credé)
□ Gostaria que meu filho(a) não recebesse a
vacina de hepatite B na maternidade
□ Gostaria que meu bebê não fosse aspirado
caso não haja necessidade
□ Gostaria que meu bebê não tomasse banho sem
a minha autorização
□ Gostaria que meu bebê não tomasse banho sem
a minha presença
□ Gostaria que meu bebê utilizasse apenas as
roupas fornecidas por mim
□ Não gostaria que meu bebê utilize roupas até
que eu deseje
□ Gostaria que meu bebê ficasse em alojamento
conjunto comigo o tempo todo de internação
SOBRE A PLACENTA: (CONVERSAR COM A DOULA, A OBSTETRIZ E O
OBSTETRA)
□ Gostaria de ver a minha placenta
□ Não desejo ver a minha placenta
□ Desejo ver a minha placenta e levá-la após o
parto
SOBRE A POSSIBILIDADE DE UMA CESARIANA: (CONVERSAR COM O
OBSTETRA)
□ Gostaria de realizar uma cesariana apenas
por razões clínicas, das quais declaro estar informada e são:
- Distócia de parto caracterizada pela parada da
dilatação em franco trabalho de parto ou da descida do bebê após os 10cm de
dilatação
- Sinais de sofrimento fetal agudo antes da
viabilidade do expulsivo
□ Gostaria que o meu acompanhante assistisse à
minha cesárea, em minha cabeceira
□ Gostaria de ter ao menos um dos braços livre
para receber meu bebê assim que nascer
□ Gostaria de realizar uma cesariana
independente das razões clínicas, sabendo de todos os riscos e malefícios desse
procedimento para mim e para meu bebê, abdicando de todos os benefícios da
tentativa do parto normal para mim e para meu bebê e vou procurar um
profissional que aceite correr esse risco comigo.
DECLARO TER RECEBIDO INFORMAÇÕES ADEQUADAS E SUFICIENTES SOBRE OS
SEGUINTES TEMAS
□ O Pré- natal (Recomendações iniciais,
Equipe de pré-natal, Exames, Vacinas, Cronograma, Disponibilidade,
Orçamento, coberturas)
□ A Gravidez I (Modificações no corpo,
Sintomas comuns, Data provável do Parto, Descoberta do sexo do bebê)
□ A Gravidez II (Estética, Alimentação
saudável, Preparação física e emocional para o parto, Protagonismo,
Empoderamento Trabalho de parto e dor de parto
□ O Parto I (As vantagens e desvantagens
do parto normal x cesariana)
□ O Parto II (Metodologia do Parto
Humanizado)
□ O Parto III (Trabalho de Parto,
Ocitocina, Episiotomia, Amniotomia, Dor de parto, Métodos para Analgesia,
Posição de Parto, Monitorização na hora do parto, Partograma)
□ O Parto IV (Equipe de Parto, Local do
parto, Escolha da Maternidade, Funcionamento da maternidade, Plano de Parto, Disponibilidade, Orçamento)
□ O Parto V (Sinais de Alerta de parto,
Recepção do bebê, Cuidados com o recém nascido, registro, escolha do nome,
Amamentação, Sling, Banho de balde, Shantala)
□ A Família (Planejamento Familiar e
métodos contraceptivos)
RECEBI TREINAMENTO PARA O PARTO ATRAVÉS DA OFICINA
DE PARTO E AMAMENTAÇÃO PROMOVIDA PELA
DOULA:_____________________________ NO DIA _____________ COM _____ SEMANAS
Por Braulio Zorzella
*Fonte: O Parto que Pariu
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