O que Cesárea Eletiva tem a ver com Prematuridade? TUDO

Cesariana Eletiva e Prematuridade. Uma relação além de casual 
O Brasil é o 10º país no mundo em número de nascimentos prematuros mostrou a Folha de S.Paulo hoje citando um levantamento da Organização Mundial da Saúde divulgado ano passado. Sim, por aqui, são cerca de 280 mil bebês prematuros por ano. E o mais triste de tudo isso é que esse número poderia ser bem menor se não fôssemos o país campeão mundial da cesárea.

Enquanto a Organização Mundial da Saúde recomenda um máximo de 15% de cesáreas, o Brasil alcança os 90% em instituições privadas. Facilidades, comodismo e baixa remuneração estão entre os itens que contribuem para esse número alarmante. Eu adiciono aí também a falta de conhecimento de muitos profissionais que, já na faculdade, aprendem mitos sobre o parto normal preferindo fazer cesáreas e desconhecendo a verdadeira assistência a um parto natural.

Entre as desculpas conhecidas por aí para agendar a cesárea, encontramos: circular de cordão, bacia pequena da mãe, pressão alta, diabetes, sofrimento fetal com agendamento para dali a 2 ou mais dias (ué, o bebê não estava em perigo?), pouco líquido, muito líquido.

Além da própria cesárea ser um risco e trazer algumas complicações (das quais falaremos em outro post), no Brasil agendamos a cirurgia para um dia qualquer sem que o bebê tenha dado sinal de que está pronto para nascer. Existe a falsa ideia de que a partir da 37ª semana contada pela data da última menstruação o bebê já não seria mais considerado prematuro. Mas esse cálculo não consegue precisar a idade do feto, já que a concepção pode ter ocorrido em outra data.

O que acontece é que muitos bebês de 38 semanas vão parar na UTI por “desconforto respiratório” e “água no pulmão”. A matéria da Folha também cita um recente estudo da Fiocruz que acompanhou 24 mil gestantes pelo Brasil e 11% dos bebês precisaram de suporte para respirar ao nascer.

A prematuridade está relacionada a 28% das mortes infantis até os sete dias de vida e traz consequências para a criança que podem ser levadas por toda a vida.

Mas como posso saber se meu bebê está pronto para nascer?

A gestante só sabe que seu filho está maduro para nascer ao entrar em trabalho de  parto. Sim, estudos mostram que quando o bebê já está pronto, ele libera hormônios que estimulam a placenta a secretar prostaglandina, responsável por amadurecer o colo do útero.

Por isso, se houver qualquer razão pessoal (e nesse momento tento deixar meu ativismo pelo parto natural de lado), para você optar por fazer uma cesárea, faça-a depois de entrar em trabalho de parto. Infelizmente, muitos médicos nem permitem que isso aconteça já que para eles é melhor ter tudo agendado para não ter que cancelar a agenda do dia para atender uma gestante em trabalho de parto.

Pense no que é melhor para você e seu filho. Você pode e tem o direito de fazer suas próprias escolhas!

(Texto adaptado)

Fonte: Escolhi ser mãe

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Cesariana Eletiva e Prematuridade

Eu não tive dilatação

Levanta o mouse para cada vez que você ouviu essa frase, e também se você a proferiu. Não, esquece, você deve ter outras coisas a fazer depois de algumas horas levantando o mouse sem parar.

Vamos aos chocantes fatos: não existe falta de dilatação. Mas por favor, antes que você comece a ranger dentes e ficar com os olhos vermelhos de ódio, leia esse texto até o fim. Se sobrar alguma dúvida ou restar a discordância, conversemos com amor!

A dilatação do colo do útero é um processo passivo que ocorre quando as contrações encurtam as fibras musculares do útero, empurrando o bebê para baixo e puxando o colo para cima. Essas contrações, uma após a outra, vão puxando o colo de tal forma contra a cabeça do bebê, que é como se ele estivesse vestindo uma blusa de gola muito apertada. Cada vez que o útero contrai no trabalho de parto, a gola veste mais um pedaço de milímetro de sua cabecinha.

A contração passa, o colo relaxa, mas não volta a fechar o que já abriu. Na contração seguinte, é puxado mais um pouco. Lá pelas tantas o colo “veste” toda a cabeça do bebê, em seu maior diâmetro. Essa é a “dilatação total”, e nessa hora o colo do útero tem aproximadamente 10 cm de diâmetro.

Porque então tantas mulheres (especialmente as usuárias do serviço privado) têm tantos problemas de dilatação? Bem, existem algumas causas, vamos a elas:

1) Se a mulher não entrar em trabalho de parto e não ficar em trabalho de parto, ela obviamente não terá dilatação (a não ser que tenha uma patologia que a faça dilatar precocemente). Portanto quando a mulher vai na consulta de 38, 39 semanas, e o obstetra diz que ela não tem dilatação, o certo seria responder: “Claro, doutor, se eu estivesse em trabalho de parto eu saberia”.

2) O trabalho de parto é caracterizado por contrações espontâneas de 3 em 3 minutos (aproximadamente), que duram de 1 minuto a 90 segundos. Em outras palavras, quando a mulher fica 12 horas “em trabalho de parto”, com contrações a cada 10 minutos, isso não era trabalho de parto. Isso eram os pródromos, o princípio, a fase de instalação do processo do parto.

3) Tem mulher que demora mais para entrar em trabalho de parto efetivo, e pode ficar 2 ou 3 dias com contrações ritmadas, mas que não chegam a engrenar nos 3 em 3 minutos. É preciso muita paciência e muita doula para lidar com essa longa latência, mas o fato é que uma hora ela vai entrar em trabalho de parto.

4) Quando a bolsa se rompe e não há dilatação, é necessário esperar. Após longa espera, é possível se induzir o parto. Uma indução bem feita (preparação do colo com prostaglandinas e posterior aumento da dinâmica com ocitocina) pode levar 48 horas facilmente. Nem todo serviço e nem todo obstetra está disposto a ficar 48 horas induzindo um parto.

5) Ocitocina aplicada numa mulher sem dilatação só faz provocar contrações dolorosas, intensas, e que não fazem o colo do útero dilatar. Muitas vezes essa é a “técnica de convencimento” que alguns profissionais usam para a mulher desistir do parto normal e pedir uma cesárea pelo amor de Deus.

6) Dependendo do estado de tensão da mulher, ela pode bloquear a dilatação ou ter um processo muito lento, absurdamente lento. Para essas mulheres, a analgesia de parto normal (peridural ou combinada, raqui não) pode ser um tremendo alívio e não foram poucas as vezes que vi mulheres estacionadas nos 3 ou 4 ou 5 cm há muitas horas evoluírem para parto espontâneo apenas duas horas após analgesia. E se duvidam, posso indicar um anestesista com quem trabalho e que já testemunhou inúmeros casos assim, para explicar como isso funciona.

7) Em dez anos trabalhando semanalmente com três equipes que têm 10% de cesarianas, mais de 400 mulheres atendidas por mim quando era doula, além das centenas atendidas por elas em que eu não estava presente, mas sim outras doulas, eu nunca vi uma cesariana feita por falta de dilatação. Nunca! Nos 10% de cesarianas em trabalho de parto entraram basicamente: estresse fetal antes da dilatação total ou desproporção céfalo-pélvica. Em outras palavras, as poucas cesarianas feitas antes da dilatação total foram feitas porque o bebê se cansou e não dava mais para esperar terminar o processo de dilatação, sob risco dessa espera fazer mal ao bebê.

8) Para chegar de fato nos dois últimos centímetros de dilatação e atingir a tal  ”dilatação total”, o bebê já tem que estar descendo através da bacia pélvica. Por isso, nos casos em que há a verdadeira desproporção céfalo-pélvica, a mulher dilata até 8-9 cm. Talvez esse último centímetro que falta jamais venha a ser vencido. Após todas as tentativas de ajudar o nascimento, às vezes com algumas intervenções, pode ser que o bebê de fato não passe pela bacia pélvica, e nesse caso a cesariana seja feita quando a dilatação estacionou nos 8-9 cm.

9) A dilatação não é um processo simétrico. Ela depende da posição da cabeça do bebê. Normalmente o último centímetro a abrir está à frente da cabeça do bebê, próximo ao osso púbico materno, internamente. A esse último centímetro chamamos de “rebordo de colo” ou “rebordo anterior”. Com paciência, esse último centímetro desaparecerá, e o bebê nascerá. Às vezes pode ser preciso ou pode ser útil abreviar o tempo do parto reduzindo-se esse último centímetro com um exame de toque. Isso se chama “redução do colo”. É um processo doloroso, que deve ser evitado a todo custo, se possível.

10) A única coisa que pode impedir um colo de dilatar é um tumor grave no tecido. Tirando essa situação, todas as mulheres irão dilatar, se tiverem os recursos, tempo e equipe necessários.

Para aguardar que todas as mulheres dilatem, precisamos ter disponíveis profissionais bem dispostos, sem pressa, com repertório, incluindo parteiras, doulas, obstetras, anestesistas e pediatras. É preciso haver recursos completos para alívio da dor como ambiente agradável, bola, banqueta, banheira, chuveiro, massagem, alimentos, conforto para os acompanhantes, etc. E por fim, é preciso ter disponível analgesia de boa qualidade para as poucas mulheres que necessitam.

Por: Ana Cristina Duarte 

Fonte: Nascer Humano

Saiba mais – Ana Cristina Duarte é Obstetriz formada pela USP, coordenadora do GAMA – Grupo de Apoio a Maternidade Ativa

www.maternidadeativa.com.br

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Medos e Mitos

Indicações Reais de Cesárea

INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA

A presente lista de indicações de cesariana circula na Internet desde 2005, quando eu publiquei a primeira versão em uma comunidade do Orkut ("Cesárea? Não, obrigada!"), e desde então tem sido amplamente divulgada, crescendo lamentavelmente a cada dia, porque estou sempre me deparando com gestantes querendo esclarecimentos ou mulheres que contam suas próprias histórias ou histórias de amigas. 

Recentemente, Ana Cristina Duarte, obstetriz e amiga, fez alguns acréscimos e organizou a lista em ordem alfabética, motivo pelo qual lhe dou os créditos da presente versão. É de domínio público, usem à vontade, mas preferentemente remetendo à fonte, ou seja, Amorim & Duarte (2012), com link para esta página da Web.

Não temos a pretensão de cobrir todas as possíveis indicações de cesariana, apenas começamos a elencar sobretudo as "não indicações" mais frequentes.

Para uma leitura mais aprofundada e baseada em evidências, eu recomendo a série de artigos que publicamos na revista Femina, "Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências", em três partes:

Parte 1 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências - Parte 1 

Parte 2 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências - Parte 2

Parte 3 Condições frequentemente associadas à Cesariana sem respaldo científico

Segue a lista (em constante atualização):

INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA

Algumas indicações de cesariana

REAIS

1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;

2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;

3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);

4) Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);

5) Ruptura de vasa praevia;

6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto.

PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA

1) Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível intraparto, através de partograma e não pode ser antecipado durante a gravidez);

2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é "freqüência cardíaca fetal não-tranqüilizadora", exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal);

3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia), ultrapassando a linha de ação do partograma.

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO

1) Apresentação pélvica (recomenda-se a versão cefálica externa com 37 semanas mas se não for bem sucedida, discutir riscos e benefícios com as gestantes: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);

2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia);

3) hiv/aids (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.

Algumas desculpas utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)

1.      Abdominoplastia prévia

2.      Aceleração dos batimentos fetais

3.      Adolescência

4.      Ameaça de chuva/temporal na cidade

5.      Anemia falciforme

6.      Anemia ferropriva

7.      Anencefalia

8.      Artéria umbilical única

9.      Asma

10.     Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)

11.     Bacia "muito estreita"

12.     Baixa estatura materna

13.     Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso

14.     Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto

15.     Bebê profundamente encaixado

16.     Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto

17.     Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que   4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal).

18.     Bebê "pequeno demais"

19.     Bebê engolindo o líquido amniótico

20.     Bebê flagrado apertando o líquido amniótico durante a ultrassonografia, o que aparentemente levou a bradicardia

21.     Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe)

22.     Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)

23.     Candidíase

24.     Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal)

25.     Cegueira materna

26.     Cesárea anterior

27.     Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma

28.     Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso)

29.     Cirurgia gastrointestinal prévia

30.     Colestase gravídica

31.     Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco

32.     Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto

33.     Colostomia (sim, porque é melhor fazer uma incisão abdominal perto do estoma com fezes do que um parto normal bem distante da área...)

34.     Conização prévia do colo uterino

35.     Condilomas (verrugas genitais) que não provocam obstrução do canal de parto.

36.     Constipação (prisão de ventre)

37.     Cálculo renal

38.     Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra)

39.     Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século)

40.     Diabetes mellitus clínico ou gestacional

41.     Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm

42.     Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar

43.     Edema de membros inferiores/edema generalizado

44.     Eletrocauterização prévia do colo uterino

45.     Endometriose em qualquer grau e localização

46.     Enxaqueca materna

47.     Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica

48.     Escoliose

49.     Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia

50.     Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas

51.     Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia

52.     Falta de dilatação antes do trabalho de parto

53.     Feto com “unhas compridas”

54.     Feto morto

55.     Fibromialgia

56.     Fratura de cóccix em algum momento da vida

57.     Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come)

58.     Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica

59.     Gestante saudável demais, correndo o risco de ter um parto fácil e muito rápido, podendo parir antes de chegar ao hospital, com risco de morte do bebê

60.     Gravidez não desejada

61.     Grumos no líquido amniótico

62.     Hemorroidas

63.     Hepatite B e hepatite C

64.     Hérnia de disco, operada ou não, em qualquer segmento da coluna vertebral

65.     Hérnia inguinal, hérnia incisional e hérnia umbilical

66.     Hiperprolactinemia

67.     Hipertireoidismo

68.     Hipotireoidismo

69.     História de cesárea na família

70.     História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez

71.     História de depressão pós-parto

72.     História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior

73.     História de trombose venosa profunda

74.     História familiar de fibrose cística do pâncreas

75.     HPV com ou sem NIC

76.     Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos)

77.     Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar oplervelocimetria em uma gravidez normal)

78.     Incontinência urinária de esforço ou estar fazendo muito xixi no final da gravidez

79.     Infecção urinária

80.     Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal

81.     Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da circlagem)

82.     Laparotomia prévia

83.     Lesão medular (habitualmente acarretando paralisia: tetraplegia, paraplegia, hemiplegia, diplegia, dependendo do nível da lesão): essas mulheres em geral são cadeirantes e podem ter partos sem dor, mas o diagnóstico não é indicação de cesárea!

84.     Líquido amniótico em excesso

85.     Magreza da mãe

86.     Malformação cardíaca fetal

87.     Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)

88.     Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio)

89.     Miscigenação racial (pelo “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica)

90.     Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

91.     Obesidade materna

92.     Paciente “não tem perfil para parto normal”

93.     Paciente “não ajuda para o parto normal” (momento vidente ON: “no fundo ela quer cesárea”)

94.     Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas)

95.     “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas)

96.     Perineoplastia anterior

97.     Pé nas costelas

98.     Pé torto congênito

99.     Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação placentária

100.      Placentas baixas não oclusivas do colo do útero

101.      Plaquetopenia

102.      Pólipos uterinos

103.      Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea

104.      101. Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)

105.      Praticar musculação ou ser atleta

106.      Pressão alta

107.      Pressão baixa

108.      Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia, ceratocone  e descolamento da retina

109.      Profissão professora

110.      Prolapso de valva mitral

111.      Prótese de quadril

112.      Qualquer malformação fetal incompatível com a vida

113.      Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez

114.      Queloide ou tendência a queloide podendo complicar uma episiotomia (e a cesárea não? E para que fazer episiotomia?)

115.      Reação vasovagal

116.      Sedentarismo

117.      Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via   histeroscópica

118.      Ser bailarina

119.      Sono fetal (bebê que dorme durante o trabalho de parto)

120.      Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico

121.      Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia

122.      Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)

123.      Tabagismo

124.      Trabalho de parto prematuro

125.      Tricomoníase

126.      Trombofilias

127.      Trombose venosa profunda

128.      Varizes uterinas

129.      Uso de antidepressivos ou antipsicóticos

130.      Uso de aspirina

131.      Útero bicorno

132.      Útero retrovertido

133.      Vaginose bacteriana

134.      Varizes na vulva e/ou vagina

135.      Violência urbana, impedindo obstetra (famoso) de sair de casa à noite ou alegada como pretexto para que as gestantes também não sigam o perigoso percurso até a maternidade

                                                             

Nota: infelizmente isto não é piada. Agradeço a contribuição das gestantes, dos colegas que me mandam bilhetinhos estapafúrdios indicando cesarianas por motivos os mais exóticos, e recentemente a Gisele Leal que compilou mais indicações informadas pelas mulheres dos grupos do Facebook, e Mel Machado, que contribuiu com a história da lesão medular

Soube de mais algum pretexto estapafúrdio para cesariana? Escreva para melania.amorim@gmail.com ou poste no perfil no Facebook: Melania Amorim

Por: Melania Amorim

Fonte: estudamelania.blogspot.com.br/